Στο 9th Official pre-ESH International Congress Satellite Symposium: Update on difficult to Control Hypertension and Related Comorbidities, το οποίο πραγματοποιείται στο Αμφιθέατρο του Μουσείου Μπενάκη στις 31 Μαρτίου και 1 Απριλίου 2023, από την Α’ Καρδιολογική Κλινική του ΕΚΠΑ και της Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης θα συμμετάσχουν κορυφαίοι Ευρωπαίοι αλλά και Έλληνες ειδικοί στην αντιμετώπιση των δύσκολων περιστατικών υπέρτασης. Υπολογίζεται ότι στη Ελλάδα έχουμε 2.500.000 υπερτασικούς, εκ των οποίων μόνο το 40-50% έχει ρυθμισμένη την πίεσή του σε επίπεδα κάτω των 140/90 mmHg.
Mάλιστα, ένα ποσοστό τουλάχιστον 2-3% από αυτούς που λαμβάνουν πλήρη αντιυπερτασική αγωγή με τουλάχιστον 3 φάρμακα έχουν μεγάλη δυσκολία ή δεν καταφέρνουν να ρυθμίσουν τη πίεσή τους. Για αυτούς τους δύσκολους ασθενείς υπάρχει σήμερα βάσιμη ελπίδα ότι μπορούν να ρυθμίσουν τη πίεσή τους με τη χρήση μίας απλής σχετικά επέμβασης στα νεφρά με τη χρήση ειδικών καθετήρων. Αν η πίεσή τους παραμείνει αρρύθμιστη για μακρό χρονικό έχουν 3 πλάσιο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιακής ανεπάρκειας.
Η μέθοδος αυτή λέγεται συμπαθητική απονεύρωση νεφρικών αρτηριών (renal
sympathetic denervation, RDN) και αφορά τη ενδοαυλική μέσω καθετήρα κατάλυση των νεφρικών συμπαθητικών νευρικών ινών. Δηλαδή τροποποιείται ο τόνος της συμπαθητικής δραστηριότητας στο επίπεδο του νεφρού με αποτέλεσμα τη μείωση της πίεσης. Γίνεται με απλή τοπική αναισθησία και ολιγόωρη μέχρι 24ωρη παραμονή στο νοσοκομείο. Οπως ανέφερε ο Πρόεδρος του Συνεδρίου, Καθηγητής Καρδιολογίας – Διευθυντής της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, και πρώην πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης κ Κωνσταντίνος Τσιούφης όλες οι «νέας γενιάς» τυχαιοποιημένες μελέτες απονεύρωσης έχουν δείξει εξαιρετικά θετικά αποτελέσματα
ασφάλειας και αποτελεσματικότητας για τη μέθοδο.
Συγκεκριμένα, οι διεθνείς μελέτες SPYRAL HTN-OFF MED και SPYRAL HTN-ON MED στις οποίες το Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών συμμετείχε με μεγάλο αριθμό ασθενών έδειξαν ότι η απονεύρωση με τη χρήση ραδιοκυμάτων συνοδεύεται από σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου και της 24ωρης πίεσης κατά 8-10 mmHg της συστολικής και κατά 4-5 mmHg της διαστολικής ανεξάρτητα από την λαμβανομένη αντιυπερτασική αγωγή. Η μελέτη RADIANCE-ΗΤΝ TRIO, με χρήση υπερήχων ενδοαυλικά, σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση επίσης έδειξε ανάλογη όρο
μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης.
Αυτή η ελάττωση της πίεσης μεταφράζεται σε μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 20% και ειδικά των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων κατά 30%. Ο καθηγητής Παθολογίας στο ΑΠΘ και Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας υπέρτασης τόνισε ότι με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία η μείωση της πίεσης με την απονεύρωση διατηρείται για τουλάχιστον 3 χρόνια και μάλιστα αφορά τόσο τη ημερήσια όσο και την νυκτερινή πίεση.
Αυτές οι εξελίξεις οδήγησαν στην υιοθέτηση της απονεύρωσης στο πλέον πρόσφατο position statement ειδικών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης αλλά και στο κείμενο συμφωνίας ειδικών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ως μια ασφαλή και αποτελεσματική, επικουρική της φαρμακευτικής θεραπείας, επιλογή για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Ουσιαστικά σήμερα η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μέσα από μία διαδικασία διαμοιραζόμενης απόφασης (shared decision) με τον ασθενή να μπορεί να επιλεγεί ως ένα επιπρόσθετο μέσο ελάττωσης της πίεσης σε επιλεγμένα περιστατικά αρρύθμιστης υπέρτασης.
Όπως χαρακτηριστικά δήλωσε ο Καθηγητής Κωνσταντίνος Τσιούφης: «Εν αναμονή των νέων κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης, φαίνεται ότι βρισκόμαστε στο χρονικό σημείο όπου η νεφρική απονεύρωση θα συμβάλλει στην αλλαγή του «θεραπευτικού δόγματος» καθώς η ασφαλής αυτή μέθοδος μπορεί να αποτελεί τον τρίτο βασικό πυλώνα θεραπείας της υπέρτασης μαζί με την υγιεινοδιαιτητική και φαρμακευτική αγωγή.»
Η Ελλάδα είναι από τις πρώτες στις οποίες ήδη έχει συσταθεί Εθνική Επιτροπή που θα προτείνει στη πολιτεία κριτήρια και κανόνες για την Κλινική Χρήση της Νεφρικής Απονεύρωσης, όπου συμμετέχουν εκπρόσωποι όλων των Επιστημονικών εταιρειών που σχετίζονται με την θεραπεία των υπερτασικών ασθενών (Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης, Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία, Ελληνική Νεφρολογική Εταιρεία).
Όπως τόνισαν τα μέλη της Επιτροπής ο Καθηγητής Καρδιολογίας Κωνσταντίνος Τσιούφης και ο Καθηγητής Παθολογίας Μιχάλης Δούμας, σήμερα είναι ανάγκη, όπως σε κάθε ιατρική τεχνολογία και μέθοδο, για εξασφάλιση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της νεφρικής απονεύρωσης να θεσπιστούν σαφείς κανόνες διενέργειας της επέμβασης.
Προς αυτή την κατεύθυνση απαιτείται λειτουργία κέντρων όπου ειδικοί στην υπέρταση και επεμβατικοί καρδιολόγοι θα εκτιμούν τους υπερτασικούς ασθενείς και θα αποφασίζουν εάν είναι κατάλληλοι για απονεύρωση. Χρειάζεται επιπροσθέτως εκπαίδευση των επεμβατικών καρδιολόγων αλλά και του συνόλου των ιατρών οι οποίοι αντιμετωπίζουν τους ασθενείς προ και μετά την επέμβαση.
Βιβλιογραφία
1.Εuropean Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021.
Schmieder RE, Mahfoud F, Mancia G, Azizi M, Böhm M, Dimitriadis K, Kario K, Kroon AA, D Lobo M,
Ott C, Pathak A, Persu A, Scalise F, Schlaich M, Kreutz R, Tsioufis C; members of the ESH Working
Group on Device-Based Treatment of Hypertension.J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741.
2.Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC
Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI). Barbato E, Azizi M, Schmieder RE, Lauder L, Böhm M, Brouwers S, Bruno RM, Dudek D, Kahan
T, Kandzari DE, Lüscher TF, Parati G, Pathak A, Ribichini FL, Schlaich MP, Sharp ASP, Sudano I, Volpe
M, Tsioufis C, Wijns W, Mahfoud F.Eur Heart J. 2023 Feb 15:ehad054. doi: 10.1093/