Η ινσουλινοθεραπεία αποτελεί την αποκλειστική θεραπεία για τα άτομα με ΣΔτ1 και έναν από τους πιθανούς τρόπους θεραπείας, για τα άτομα με ΣΔτ2, όταν μόνο η διατροφή ή η λήψη δισκίων δεν επαρκεί για την αποτελεσματική γλυκαιμική ρύθμιση.
Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι ινσουλινών με ξεχωριστό τρόπο δράσης. Για να υπολογίσουμε λοιπόν την ποσότητα της ινσουλίνης, που απαιτεί το κάθε άτομο με διαβήτη, πρέπει να γνωρίζουμε τον τύπο και τρόπο δράσης, παράλληλα με τον τρόπο ζωής και τις επαγγελματικές απαιτήσεις του ατόμου, το συνήθη αριθμό και τις ώρες των γευμάτων, καθώς και τις συνολικές ενεργειακές του ανάγκες.
Το βασικό στοιχείο που πρέπει να γνωρίζουμε είναι τι τύπο ινσουλίνης χρησιμοποιούμε. Οι πιο συνήθεις τύποι είναι:
Γευματική ινσουλίνη (ταχείας δράσης)
Είναι ινσουλίνες που χρησιμοποιούνται κυρίως στα «εντατικοποιημένα σχήματα» ινσουλινοθεραπείας, πριν από κάθε γεύμα, αλλά και σε συνδυασμό με μίγματα, κυρίως για την κάλυψη βασικών γευμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, το άτομο με διαβήτη πρέπει να υπολογίσει πόσες μονάδες ταχείας ινσουλίνης πρέπει να κάνει, αφού προηγουμένως έχει μετρήσει το προγευματικό του ζάχαρο. Η τελική ποσότητα των μονάδων εξαρτάται από δυο παράγοντες και αποσκοπούν:
Στη «διόρθωση»
Ανάλογα με την τιμή του σακχάρου εκείνη τη στιγμή (καθορίζεται από το θεράποντα ιατρό). Βασίζεται στη Διορθωτική δόση (correction dose), που εκφράζει την ποσότητα μονάδων ινσουλίνης που θα πρέπει να χορηγηθούν, ώστε να επανέλθει το σάκχαρο στην προτεινόμενη τιμή στόχου.
Στην «κάλυψη»
Η οποία αντιστοιχεί στα ισοδύναμα ή γραμμάρια των υδατανθράκων» που περιέχονται στο γεύμα που θα καταναλώσει (για τους περισσότερους ισχύει η αντιστοιχία 1 μονάδας ινσουλίνης για 15 γραμμάρια υδατάνθρακα, αλλά υπάρχουν και διαφοροποιήσεις). Είναι ο Δείκτης ευαισθησίας στην ινσουλίνη ISF, που εκφράζει την τιμή που κατεβάζει το σάκχαρό μας 1 μονάδα ινσουλίνης. Είναι δηλαδή η ινσουλίνη που απαιτείται, κάθε φορά, για να «κάψουμε» το φαγητό που θα φάμε. Χρησιμοποιούνται είτε τα ισοδύναμα (απλός και εύκολος τρόπος-όχι πολύ ακριβής) είτε τα γραμμάρια (πιο δύσκολος αλλά πιο ακριβής τρόπος υπολογισμού των τελικών μονάδων). Για παράδειγμα, αν ο ασθενής ξέρει ότι χρειάζεται 1 μονάδα ανά ισοδύναμο και υπολογίσει ότι περιλαμβάνονται 4 ισοδύναμα στο γεύμα του (π.χ. 1 φέτα ψωμί και 1 κούπα ρύζι), θα κάνει 4 μονάδες για το φαγητό του.
Μη Υδαταναθρακούχες τροφές
Όσον αφορά στις μη υδατανθρακούχες ομάδες τροφίμων (πρωτεϊνούχα τρόφιμα, δηλ. κρέατα, ψάρια, πουλερικά, αυγά και λίπη, όπως λάδι, τυρί, ξηροί καρποί κ.ά) ο τρόπος και οι περιπτώσεις πιθανής «κάλυψης» από ινσουλίνη είναι ένα επίκαιρο θέμα, που απασχολεί την επιστημονική κοινότητα. Οι τροφές αυτές περιέχουν ελάχιστους ή καθόλου υδατάνθρακες και πρακτικά δε χρειάζονται επιπλέον μονάδες ινσουλίνης.
Εν τούτοις, βάσει αρκετών μελετών, που αφορούν κυρίως τον διαβήτη τύπου 1 και τις αντλίες ινσουλίνης, φαίνεται πως η αύξηση των συνολικών μονάδων για αυτές τις τροφές φέρνει καλύτερα αποτελέσματα, ενώ στα άτομα με διαβήτη τύπου 2, μπορεί να συνδεθεί με αύξηση υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Για τον λόγο αυτό δεν ακολουθούμε σαφείς οδηγίες, αλλά λειτουργούμε κατά περίπτωση και αναμένουμε κάποιες πιο συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες.
Βασική ινσουλίνη
Ένας άλλος τύπος ινσουλίνης, που επίσης χρησιμοποιείται κυρίως στα εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλίνης ή σε συνδυασμό με δισκία είναι η βασική ινσουλίνη. Συνήθως χρησιμοποιείται ανάλογο μακράς δράσης, με μία ένεση συνήθως το βράδυ (αν και σε κάποιες περιπτώσεις γίνεται το πρωί ή ακόμα και σε δύο δόσεις – για καλύτερη ρύθμιση). Οι μονάδες που χρειάζεται κάθε διαβητικός διαφέρουν και εξαρτώνται από την εκκριτική ικανότητα του παγκρέατος.
Ο υπολογισμός των μονάδων γίνεται από το γιατρό, ενώ συνήθως δίνονται και οδηγίες αναπροσαρμογής των δόσεων. Η δόση έναρξης μπορεί να είναι π.χ. 10-12 μονάδες και να αυξομειώνεται κατά περίπτωση. Για παράδειγμα, αν το πρωινό σάκχαρο είναι για τρεις συνεχόμενες ημέρες υψηλότερο από το επιθυμητό (πχ >120 mg/dl), τότε προσθέτουμε 2 μονάδες στη βραδινή δόση.
Μίγματα ινσουλίνης
Πιο παλιός τύπος ινσουλίνης, που χρησιμοποιείται κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και κυρίως ΣΔτ2. Η ρύθμιση της δόσης των μιγμάτων ινσουλίνης είναι παρόμοια με της βασικής ινσουλίνης και συνήθως σταθερή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα μίγματα γίνονται σε δύο δόσεις, πρωί και βράδυ και οι δόσεις αυξάνουν σταδιακά. Παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας, απαιτούν την προσαρμογή της διατροφής στις μονάδες, απαιτούν την παρουσία ενδιάμεσων σνακ, ενώ στο θεραπευτικό σχήμα προσθέτουμε λίγες μονάδες με μια τρίτη ένεση πριν το μεσημεριανό.
Πρέπει πάντα να ακολουθούμε τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού και του ειδικού διαιτολόγου, που σχεδιάζουν τη θεραπεία, ανάλογα με τις ανάγκες μας. Είναι σημαντικό στον τελικό υπολογισμό των μονάδων ινσουλίνης να λαμβάνονται υπ’ όψη: η συνολική κατανάλωση και η ποιότητα της τροφής, η άσκηση, αλλά και παράγοντες όπως το στρες και η ασθένεια.
Τι συμβαίνει όταν τρώμε ένα γεύμα;
Τα θρεπτικά συστατικά στα τρόφιμα χρησιμοποιούνται από το σώμα μας με διάφορους τρόπους. Κάθε θρεπτική ουσία παίζει κάποιο ρόλο στην κανονική λειτουργία του σώματος (δηλαδή, τη φυσιολογία του σώματος). Ορισμένα θρεπτικά συστατικά μπορεί να έχουν σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες χωρίς να απορροφούνται από το έντερο, όπως για παράδειγμα οι φυτικές ίνες. Οι διαιτητικές ίνες, ενώ δεν είναι απαραίτητες για τη ζωή, συνδέονται με την υγεία λόγω του ρόλου τους στη σωστή λειτουργία του εντέρου.
Παρόλο που οι συστάσεις για την πρόσληψη θρεπτικών ουσιών γίνονται με την καθημερινή πρόσληψη, δεν απαιτούνται καθημερινά όλα τα θρεπτικά συστατικά. Τα περισσότερα μπορούν να αποθηκευτούν σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό στο σώμα μας. Τα μακροθρεπτικά συστατικά που παρέχουν ενέργεια φυλάσσονται στο ήπαρ και τους μύες με τη μορφή υδατάνθρακα που ονομάζεται γλυκογόνο και στους λιπώδεις ιστούς
Η κατάσταση για τα μικροθρεπτικά συστατικά ποικίλλει. Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες, όπως η βιταμίνη Α, τείνουν να αποθηκεύονται στο ήπαρ και το λίπος και δεν χρειάζεται να αναπληρώνονται καθημερινά. Μπορούν να διαρκέσουν εβδομάδες αν τα αποθέματα είναι καλά. Γενικά, κάποιες υδατοδιαλυτές βιταμίνες όπως η βιταμίνη C εκκρίνονται γρήγορα στα ούρα ενώ μερικά θρεπτικά συστατικά, για παράδειγμα το ασβέστιο και ο φώσφορος, αποθηκεύονται στην ουσία στα οστά.
Όταν προσλάβουμε την τροφή μας αρχίζει από το στόμα κιόλας η διαδικασία της πέψης. Η πέψη είναι η διαδικασία αλλαγής της τροφής σε μορφή που το σώμα μπορεί να απορροφήσει και να χρησιμοποιήσει ως ενέργεια ή ως πρώτη ύλη για την επισκευή και την κατασκευή νέων ιστών. Η πέψη της τροφής είναι μια διαδικασία δύο τύπων, η μηχανική και η χημική.
Η μηχανική πέψη αρχίζει στο στόμα σας καθώς τα δόντια σας τεμαχίζουν και αλέθουν τα τρόφιμα σε μικρά κομμάτια που μπορούμε να καταπιούμε χωρίς πνιγμό. Τα μυϊκά τοιχώματα του οισοφάγου, του στομάχου και των εντέρων συνεχίζουν την μηχανική πέψη, καθώς ωθούν το φαγητό, το αναδεύουν και το τεμαχίζουν σε μικρότερα σωματίδια.Η χημική πέψη εμφανίζεται σε κάθε σημείο του πεπτικού συστήματος. Το σώμα στη συνέχεια μετατρέπει αυτά τα θρεπτικά συστατικά σε ενέργεια ή τα χρησιμοποιεί για να χτίσει νέους ιστούς και μέρη του σώματος. Στην διαδικασία της πέψης όλοι οι υδατάνθρακες-απλοί και σύνθετοι-εκτός από τις αδιάλυτες φυτικές ίνες καταλήγουν και αποδίδουν γλυκόζη η οποία εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος.
Τι είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη;
Ο βασικός της ρόλος της ινσουλίνης είναι να επιτρέπει στα κύτταρα να αξιοποιούν τη γλυκόζη για την παραγωγή ενέργειας. Η κατάσταση που ονομάζεται «αντίσταση στην ινσουλίνη» είναι η κατάσταση όπου τα κύτταρα δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν αποτελεσματικά την ορμόνη, με αποτέλεσμα να μην απορροφάται μερικώς ή και καθόλου η γλυκόζη. Τελικό αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι να συγκεντρώνεται στο αίμα σε υψηλότερα από τα φυσιολογικά επίπεδα. Εάν η συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα είναι υψηλή, τότε έχουμε την παθολογική κατάσταση που τα τελευταία χρόνια ορίζεται ως προ-διαβήτης και η οποία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη διαβήτης τύπου 2. Τα αίτια που μπορεί να οδηγήσουν στην αντίσταση στην ινσουλίνη δεν είναι απολύτως σαφή, αλλά πρωταρχικής σημασίας φαίνεται πως είναι το υπέρβαρο-παχυσαρκίας και ο τρόπος ζωής με τη καθιστική ζωή. Για το λόγο αυτό είναι πολύ σημαντικός ο ρόλος της πρόληψης στα υπέρβαρα και τα παχύσαρκα άτομα.
Ποια είναι όλα τα είδη ινσουλίνης και πότε χορηγούνται;
Πολλοί είναι πλέον οι τύποι ινσουλίνης και χορηγούνται ανάλογα με το είδος τους και τον τρόπο δράσης τους . Ομαδοποιούνται από το πόσο γρήγορα αρχίζουν να ενεργούν και για πόσο διάστημα διαρκεί η δράση τους.
Οι τύποι ινσουλίνης περιλαμβάνουν:
Ταχείας δράσης
Aνάλογα ινσουλίνης
AspartGlulisineLisproΑνθρώπινου τύπου ινσουλίνες ταχείας δράσης ή διαλυτή ινσουλίνη ή “κρυσταλλική”Ανθρώπινη ινσουλίνη (rDNA)Ανθρώπινη ινσουλίνη (aDNA)Μέσης δράσης
Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες ισοφανικές
Ισοφανική ανθρώπινη ινσουλίνη (rDNA)Ισοφανική (πρωταμινική) ινσουλίνηΜακράς δράσης
Ανάλογα ινσουλίνης
DetemirGlargineΜείγματα
Διφασικά μείγματα ανθρώπινου τύπου ινσουλινών
Μείγμα 30% διαλυτής και 70% ισοφανικήςΜείγμα 30% ανθρώπινης (rDNA) και 70% ισοφανικήςΜείγμα 40% διαλυτής και 60% ισοφανικήςΜείγμα 50% διαλυτής και 50% ισοφανικής
Διφασικά μείγματα αναλόγων ινσουλίνης
Μείγμα 25% ενέσιμη ινσουλίνη lispro και 75% πρωταμινική lisproΜείγμα 50% ενέσιμη ινσουλίνη lispro και 50% πρωταμινική lisproΜείγμα 30% διαλυτής ινσουλίνης aspart και 70% κρυστάλλων πρωταμινικής ινσουλίνης a s p a r tΒασική ινσουλίνη
Η βασική ινσουλίνη συστήνεται σε ασθενείς με μονοθεραπεία με μετφορμίνη ως δεύτερο βήμα θεραπείας και όταν η τιμή της HbA1c είναι >9 %, ή σε ασθενείς με συμπτώματα υπεργλυκαιμίας, παρά την όποια τιτλοποίηση της δόσης της μετφορμίνης. Προστίθεται στα αντιδιαβητικά δισκία συνήθως μία φορά την ημέρα συνήθως πριν την βραδινή κατάκλιση. Στην περίπτωση αυτή η βασική ινσουλίνη είναι σκεύασμα ινσουλίνης μέσης ή μακράς δράσης (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογο).
Έτοιμα μείγματα
Χορηγούνται συνήθως το πρωί και το βράδυ προγευματικά σε ασθενείς με υπεργλυκαιμία όλη την ημέρα. Τα διφασικά μείγματα αναλόγων ινσουλίνης πλεονεκτούν έναντι των αντίστοιχων μειγμάτων ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης διότι χορηγούνται αμέσως πριν από το γεύμα και εμφανίζουν μικρότερες υπογλυκαιμίες. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η μη παράλειψη γευμάτων μετά την ένεση ινσουλίνης.
Αντλία
Στην αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης χρησιμοποιούνται κυρίως ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης με καθοριζόμενο εκ των προτέρων το βασικό αριθμό έγχυσης (basal) παράλληλα με τις «δόσεων εφόδου» (bolus) που λαμβάνονται πριν από τα γεύματα. Επιπλέον δόσεις εφόδου χορηγούνται ως διορθωτικές δόσεις όταν οι τιμές γλυκόζης είναι μεγαλύτερες από την τιμή στόχο.
Χάρης Δημοσθενόπουλος, Κλινικός Διαιτολόγος – Βιολόγος